ECOTEL
  Gobierno del Estado de México
 
 
 
 
 
DATOS PERSONALES
¿Desea que su denucia sea anónima?: Si No
Apellidos y Nombre(s) completos:
 
APELLIDO PATERNO
 APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
DIRECCION
         
 
*CALLE
 
*NO. EXT
  
NO. INT.
  
*COLONIA
  
C. P.
       
 
*ESTADO
  
*MUNICIPIO
  
TELEFONO
  
 
* Correo Electrónico:
 
 
 
 
DATOS DE LA DENUNCIA
 
Nombre de la Persona o Empresa Denunciada:
 
DIRECCION
   
 
*CALLE
*NO.
*ENTRE LAS CALLES
     
 
*COLONIA
  
*MUNICIPIO
  
 
*Narración de los hechos  
 
*Descripción de la ubicación del lugar de la denuncia  
 
Croquis de localización:
 
 
* Campos obligatorios
 
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